Zaświadczenie o stanie zdrowia wydawane jest ubezpieczonej(emu) na jej(ego) życzenie przez świadczeniodawcę - na podstawie art 16 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 27.08.2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w związku z ubieganiem się o świadczenie z ubezpieczenia społecznego rolników. Zaświadczenie jest ważne miesiąc od daty jego wydania.
W pierwszej części wniosku należy opisać chorobę podstawową (kalectwo) - główny problem zdrowotny, powód upośledzenia sprawności (niewydolności ) organizmu oraz chorobę (kalectwo) współistniejące.
Następnie należy opisać dotychczasowy przebieg choroby i leczenia - należy uwzględnić od kiedy (data-okres) i z jakiego powodu w/w jest leczona (y), w tym ambulatoryjnie, w szpitalu, sanatorium, ośrodku rehabilitacyjnym (okres, nazwa zakładu) oraz okres orzekanej czasowej niezdolności do pracy.
We wniosku należy przedstawić wyniki badań pomocniczych i wnioski z konsultacji specjalistycznych potwierdzające rozpoznanie choroby podstawowej i chorób współistniejących - wyciąg istotnych danych z dokumentacji przebiegu leczenia z podaniem źródła informacji i daty badania.
We wniosku należy określić obecny stan zdrowia, prognozę przebiegu choroby, wskazania odnośnie dalszego leczenia i rehabilitacji.