Oświadczenie składane w celu wskazania świadków, których zeznania pozwoliłyby udowodnić okresy zatrudnienia i wskazać zakłady pracy - okresy pracy w gospodarstwie rolnym wnioskodawcy.
Jeżeli zakład pracy istnieje, do niniejszego oświadczenia należy dołączyć zaświadczenie zakładu pracy stwierdzające przyczyny, dla których zakład ten nie posiada dowodów zatrudnienia wnioskodawcy.
Jeżeli zakład pracy nie istnieje, a jego likwidacja nastąpiła po zakończeniu II wojny światowej należy dołączyć zaświadczenie jednostki nadrzędnej nad tym zakładem lub właściwego archiwum, stwierdzające brak dokumentów i przyczyny.
Własnoręczność podpisu wnioskodawcy może potwierdzić: Oddział Regionalny KRUS lub Placówka Terenowa KRUS, uspołeczniony zakład pracy w którym jest (był) zatrudniony wnioskodawca lub Urząd GminyMiastaDzielnicy.