Zgłoszenie należy złożyć do naczelnika urzędu skarbowego właściwego dla podatnika w ostatnim dniu wykonywania czynności podlegających opodatkowaniu podatkiem od towarów i usług.
Na formularzu należy podać dane podatnika (nazwa pełna, REGON / Nazwisko, pierwsze imię, datę urodzenia, PESEL) oraz adres siedziby lub zamieszkania.
W części C należy podać datę zaprzestania wykonywania czynności oraz przyczynę zaprzestania wykonywania czynności (likwidacja, upadłość, śmierć podatnika lub inna). Wypełniając formularz należy również poinformować do jakiego urzędu skarbowego została złożona ostatnia deklaracja podatkowa dla podatku od towaru i usług, wraz rokiem i kwartałem lub miesiącem.
Pola jasne wypełnia podatnik, pola ciemne wypełnia urząd skarbowy. Formularz należy wypełnić na maszynie, komputerowo lub ręcznie, dużymi drukowanymi literami, czarnym lub niebieskim kolorem.