Kwestionariusz należy wypełnić dla każdej osoby ubiegającej się o emeryturę rolniczą lub rentę inwalidzką rolniczą.
Osoby legitymujące się okresami pracy w gospodarstwie rolnym do 31.12.1990 r. powinny podać w czyim gospodarstwie wykonywały tę pracę i dołączyć zaświadczenie z urzędu gminy lub zeznanie świadków.
Okresy użytkowania gospodarstwa rolnego bez tytułu własności, powinny być potwierdzone zaświadczeniem urzędu gminy lub zeznaniami świadków.
W kwestionariuszu należy wykazać okresy ubezpieczenia przebyte w państwach UE/EOG, Szwajcarii lub w państwach, z którymi łączy Polskę umowa o zabezpieczeniu społecznym.